המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זהטופס זה מולא באופן חלקי בעבר.האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת? כן לאאל: מרכז קהילתי פרדסיהשם פרטי ושם משפחה (חובה) שדה חובהשם מלא של המשתתף/תמס' ת"ז (חובה) שדה חובהמס' תעודת זהות של המשתתף/תגיל (חובה) שדה חובהגיל המשתתף/תמס' טל' נייד (חובה) שדה חובהמספר טלפון נייד של המשתתף/תאני מצהיר/ה כי (סמן):אני מצהיר/ה כי (סמן): (חובה) שדה חובה קראתי והבנתי את תוכנית הטיול, מסלול הטיול ורמת הקושי של הטיול אני מצהיר/ה כי מצב בריאותי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול/מסלול רגישויות:רגישויות: (חובה) שדה חובה אין לי רגישות לתרופות יש לי רגישות לתרופות/מזון/עקיצות/אחר במידה וסימנתם שיש לכם רגישויות - אנא ציינו אותם כאן איש קשר משפחה (חובה) שדה חובהלפניה בשעת הצורך / מצוקהסוג הקירבה (חובה) שדה חובהמס' טל' נייד: (חובה) שדה חובה תאריך מילוי הפרטים (חובה) שדה חובהחתימת המבקש (חובה) שדה חובה Browser not supported נקה חתימה אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום חתימה שלח/י
טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
